RESUMEN

Este texto no trata sobre una nueva psiquiatría o un manifiesto de ruptura con el abordaje actual de los trastornos mentales. Más bien trata de poner de relieve el alejamiento sistemático de lo genuino del individuo, por un proceder basto, impreciso, pero a la vez implacable, característico de la psiquiatría médica imperante. Me cuestiono si esta aproximación al padecimiento existencial no contribuye, por el contrario, a la cronificación de dicho sufrimiento al verse forzado el sujeto a identificarse, sin opción, a una posición pasiva que lo sitúa como enfermo mental. Desde la mirada de un psiquiatra al uso se resaltan contradicciones evidentes, tanto en la teoría como en la práctica, y se indaga sobre el núcleo del aferramiento, terco, a las mismas.

Palabras clave: trastornos mentales, genuino, psiquiatría médica imperante, cronificación, posición pasiva, enfermo mental, contradicciones

RESUM

Aquest text no tracta sobre una nova psiquiatria o un manifest de ruptura amb l’abordatge dels anomenats trastorns mentals. Més aviat tracta de posar de relleu l’allunyament sistemàtic del que és genuí en l’individu, un procedir bast, imprecís, però alhora, implacable, característic de la psiquiatria mèdica imperant. Em qüestiono si aquesta aproximació al patiment existencial no contribueix, per contra, a la cronificació d’aquest patiment en veure forçat el subjecte a identificar-se, sense opció, a una posició passiva que el situa com a malalt mental. Des de la mirada d’un psiquiatra a l’ús, es ressalten contradiccions evidents, tant en la teoría com en la pràctica, i s’indaga sobre el nucli de l’aferrament, tossut, a les mateixes.

Paraules clau: trastorns mentals, genuí, psiquiatria mèdica imperant, cronificació, posició passiva, malalt mental, contradiccions

1.     DESCOMPENSACIÓN SIEMPRE POR FALTA DE MEDICACIÓN

Uno de los preceptos más habituales en la práctica diaria en psiquiatría, que se da en conversación con compañeros o en coordinaciones con otros dispositivos, es que, la descompensación de un trastorno mental, se explica siempre por falta de medicación. Pondré como ejemplo un caso que me hizo pensar, irrumpiéndome las cuestiones más ingenuas, pero que no he podido responder todavía. Se trataba de una coordinación con un servicio concreto con el que trabajamos y explicaban el caso de una mujer que había presentado una fase maníaca. Comentaban que era una paciente diagnosticada de trastorno bipolar tipo I, y que, en los últimos cuatro años no había tomado su medicación eutimizante. La conclusión fue, que la descompensación se debía al abandono de la misma.

La pregunta que se me presentó ineludible fue ¿qué la mantuvo estable durante tantos años? Si aplicamos la fórmula biologicista, es decir, [lesión cerebral + medicación estabilizadora], la única explicación es que el psicofármaco haya tardado en metabolizarse cuatro años. ¿Sería este caso comparable a un cuadro de diabetes o de hipertensión? ¿Qué pensaríamos si durante cuatro años dejas una medicación y estás totalmente asintomático? En este punto se presentan otras contradicciones, por ejemplo, personas con supuesto diagnóstico de enfermedad mental grave que están estables sin medicación o durante periodos largos, o personas que pese a la medicación crónica se descompensan.

La cuestión es, que, si nuestro discurso se enfoca en describir enfermedades mentales crónicas equiparándolas con el resto de enfermedades somáticas, es decir, que requieren de una medicación continua y para toda la vida ¿cómo encajan las anteriores situaciones en esta ecuación? ¿Por qué en vez de obviar estos hechos, pensamos en qué factores permiten a la persona estar estable, más allá de la toma psicofármacos? dicho de otro modo, ¿qué otras variables son las que hacen que una persona permanezca compensada? Son preguntas que caen por su propio peso, pues no son casos aislados, pero ¿por qué no nos lo paramos a pensar?  Citaré algunos factores que pueden contribuir a ello:

  • La carga asistencial: un psiquiatra al uso en régimen ambulatorio puede llegar a tener en su agenda de trescientos a seiscientos pacientes. Se trata de una carga asistencial enorme, pues no sólo incluye el aspecto clínico (visitas programadas, grupos de terapia, visitas o llamadas de urgencia), sino también el burocrático (derivaciones, informes asistenciales de diversa índole), el social-jurídico (peritaje en juicios), las coordinaciones con el propio equipo u otros dispositivos de la red de salud mental, reuniones de diversa índole y convenios de docencia. En mi opinión dicha carga asistencial condiciona totalmente el caso que se está tratando, facilitando respuestas groseras, generalizadas, y apartándose de la singularidad de cada situación.
  • La instrucción psiquiátrica oficial: la formación tradicional, sobre todo para el psiquiatra, es totalmente médica, que podría condensarse en [síntoma + medicación], por lo que, en general, no hay noción de otra realidad fuera del perímetro biologicista, así que, la actitud ante cualquier otra explicación, y como ante todo lo que desconocemos, suele ser defensiva o evitativa.
  • La comodidad o la evitación de más estrés: resulta mucho más llevadero asociar la descompensación a falta de medicación, pues tardas cinco minutos en instruir a la persona que tienes delante, que indagar en qué factor externo y o subjetivo ha sido el precipitante de la descompensación, lo cual, en cambio, puede acarrear varias visitas, es decir, meses, y eso en caso de que haya una disposición por parte del interlocutor. Instruir a una persona en neurotransmisores y un par de medicaciones con el precepto de que es para toda la vida se tarda muy poco tiempo. Explorar la dimensión personal, en cambio, es decir, su posición ante la vida, sus relaciones, sus fantasías, su angustia nuclear, sus defensas, sus suplencias, los significantes que lo designan, las coyunturas de desestabilización, etc., es decir, indagar en lo genuino de la persona es algo complejísimo para lo que se requeriría, en cambio, años.

En esta misma línea, si se produce una recuperación o mejoría siempre se deberá a la medicación, tanto si el cambio se produce inmediatamente, como si lo hace a meses vista. Por ejemplo, durante mi rotación en la unidad de agudos en mi época de residente, observaba, a veces, que la estabilización clínica se producía de forma repentina e ingenuamente preguntaba qué factores contribuían a que una persona se recuperara a los pocos días de estar ingresada, y en cambio otra tardara hasta cuatro semanas en hacerlo. La respuesta siempre era por la introducción de tal o cual pauta farmacológica.  La contundencia que percibía de la respuesta era tal que no osaba cuestionarla. Quedaba en silencio, pero en mi fuero interno pensaba cómo dos aspectos contrarios podían tener la misma solución, sin introducir ninguna variable más.

Sobre la estabilidad psicopatológica, en general, ¿no es posible que se esté excluyendo el distanciamiento con ciertos factores desencadenantes que le posicionan a un de tal o cual manera, la narrativa de lo sucedido que la misma persona elabora con el tiempo, la adquisición o recuperación de suplencias o nuevas relaciones que permiten un posicionamiento subjetivo diferente? Todas estas variables, quizá menos palpables y difíciles de evaluar, y sin embargo determinantes, no se contemplan, o lo que es más grave, apenas se tiene noción de ellas.

Ocurre también que, después de años de medicación, la persona que la abandona se desestabiliza, con lo cual, se infiere, de nuevo, que se debe a la falta de medicación. Sin embargo, me asaltan otras hipótesis, como, por ejemplo, ¿no se modulará el cerebro, después de décadas de perpetua pauta farmacológica, de manera que se haga dependiente a la misma? ¿No es posible, también, que la persona tras años de constante psicoeducación y subyugada a coordenadas como la medicación es para siempre, no dejes la medicación o empeorarás, o de modo indirecto con continuas alusiones a la misma, esté representada por una serie de significantes, fuera de los cuales quede totalmente desprovista de identidad?

Me gustaría citar, ahora, algunos ejemplos de primeras descompensaciones extraídas tanto de la literatura psiquiátrica como de la práctica diaria y que, en este tenor, me hacen pensar qué se pone en juego más allá de un supuesto desequilibrio irreversible de neurotransmisores.

  • La hermana de una paciente se casa; ésta última se va a vivir con ella; el marido de la hermana va a la mili; en este periodo de ausencia del marido, la hermana tiene un amante; la paciente, aunque en contradicción, facilita la relación; en un momento dado, ésta empieza a sentir que el nuevo amante de la hermana se siente atraído por ella (la paciente); ésta brota cuando ve a la hermana mayor y al amante besarse.
  • Paul Schreber, caso clásico de psicosis, presenta un cuadro psicótico cuando le nombran miembro del tribunal de Apelación de Dresde.
  • Una madre, que siempre había soñado con serlo, entra en descompensación psicótica cuando el médico le da el niño tras el parto.
  • Una mujer, que había sido sodomizada desde que era pequeña, en la adolescencia presenta incontinencia fecal. Inicia un cuadro alucinatorio grave en el momento en que le reconstruyen el esfínter anal.
  • Un investigador que lleva décadas trabajando en una investigación. Presenta un cuadro psicótico en el momento en que la publica.

¿Cómo se explican todos estos ejemplos desde un punto de vista biológico? ¿Se trata quizá de un estrés agudo que lleva a la desorganización de neurotransmisores? ¿Lo podría demostrar para poder afirmarlo de forma tan tajante? Por ejemplo, en cuanto a la primera suposición, seguramente la persona habrá soportado a lo largo de su vida situaciones de mayor carga emocional, así es que, ¿por qué ha sido en ese contexto concreto donde ha salido a escena la psicosis? ¿Por qué por un lado nos desentendemos de buscar la bisagra que torna hacia la locura, pero por el otro, damos una unívoca explicación biológica?

¿No funcionamos, quizá, a partir de unos parámetros que determinan la percepción tanto del mundo que nos rodea como de nuestra identidad, pudiendo acontecer situaciones que los hagan tambalearse?

 

2. CONTRASTE DE LA PSIQUIATRÍA CON RESPECTO DEL RESTO DE ESPECIALIDADES MÉDICAS

Una de las cosas que se le exige a cualquier especialidad médica, más hoy en día, es la correlación anatomo-clínica. Es decir, la relación entre la clínica y el hallazgo lesivo causal y sus secuelas, no en uno, sino en diferentes planos: anatómico (macroscópico), anatomopatológico/histopatológico (microscópico) y actualmente, incluso, el genético y epigenético. Ésta es quizá una de las más evidentes contradicciones, ya que nunca se verá a un psiquiatra pedir una sola prueba diagnóstica, sino que, por el contrario, dirá que la pide para descartar organicidad, pero ¿no habíamos quedado que lo psiquiátrico es biológico, luego orgánico? Así pues, ¿asumimos que la psiquiatría se sostiene en la medicina sin poder explicar ninguna de sus enfermedades desde un punto de vista anatómico, fisiopatológico ni genético, es decir, sin un agente causal?

A lo largo del siglo XVII surge en Europa y América un movimiento filosófico que será conocido como la edad de la razón o la ilustración. Sus participantes querían iluminar el intelecto humano y la cultura después de la oscura Edad Media. El interés se desplazó hacia el hombre y concretamente en el alcance de la plenitud a través de la razón, lo cual se fue haciendo extensible al ámbito social, económico, político y científico.  En este marco, los médicos impusieron la jerarquía del método por encima de las teorías generales y se empeñaron en  hallar el agente causal último de las enfermedades del cuerpo. Sobre este eje, se buscaría identificar las enfermedades naturales del hombre, que debían cumplir ser numerables e irreductibles, con un proceso y pronóstico determinado y consecuentes a un agente causal concreto. Por ejemplo, una neumonía se debía diferenciar de una apendicitis y ésta de la gota, ya que las tres tendrían unos signos concretos en diferentes órdenes: el clínico, el anatómico y el anatomopatológico. Paralelamente, si se hallaba el agente causal de una patología, se definiría un tratamiento específico para aquél. Consecuencia de ello, se descartaron, por un lado, las teorías generales, y como corolario se rechazaron también las panaceas, es decir, aquellos tratamientos que servían, en teoría, para cualquier tipo de padecimiento.

La psiquiatría, podría aspirar acercarse al resto de la medicina si se hallara, para cada supuesta enfermedad, un agente causal concreto, es decir, que para corroborar que una persona tuviera, supongamos, esquizofrenia, halláramos en sangre una sustancia única y común en todas las personas que hubiéramos diagnosticado de la misma. Podríamos llamar a esta sustancia, a modo de ejemplo, esquizofreína, y, si observáramos que a determinados valores por encima se iniciara la clínica que asociamos a esta psicosis, y a otros valores por debajo remitiera, estaríamos en condiciones de afirmar que su origen es biológico. Lo mismo para la melancolía-manía y para la paranoia. Dicho así parece absurdo, reduccionista y propio de la ciencia ficción, sin embargo, es lo que anhela la psiquiatría médica, es decir, un marcador biológico que delimite una enfermedad de otra. Si estamos lejos de alcanzar este punto, mucho más lo estamos de asignar una enfermedad mental a un determinado gen, lo cual, revelándose una hazaña imposible se ha optado por justificarse desde la multicausalidad, lo multifactorial o lo biopsicosocial, es decir, volver, en mi opinión, a constructos generales y teorías vagas que no apuntan a nada en concreto ¿no es otra contradicción?

Este aspecto queda más difuminado si cabe en el terreno de la neurosis, la cual queda enmascarada con términos tan comunes, y a la vez que inespecíficos, como son la depresión, la distimia o trastorno de la personalidad.  Bajo estos constructos se puede encontrar, en muchas ocasiones, desde gente agotada y en condiciones externas muy diversas, personas en duelo por pérdidas de diferente índole, conflictos internos reactivos a diversos factores de estrés, hasta incluso, síntomas iniciales de un desencadenamiento psicótico posterior. Dado que hoy en día se ha perdido el valor de la causalidad psíquica y se ha promocionado el diagnóstico rápido equiparando el síntoma superficial con la estructura, ha tenido lugar la aparición de una cantidad ingente de diagnósticos superficiales de escaso valor pronóstico y mucho menos, que señalen un tratamiento preciso.

Por otra parte, el tratamiento en psiquiatría es lo más parecido a una panacea, es decir, a un remedio poco específico que sirve para muchas cosas, lo cual es debido a que no hay una sustancia natural sobre la que actuar. Por ejemplo, podríamos emplear un mismo tratamiento, pongamos un antipsicótico, para un caso en que se considere de impulsividad excesiva, para una situación de ansiedad generalizada suficientemente invalidante, para una ideación obsesiva, para sintomatología psicótica o para el insomnio pertinaz. También para alguien tipo que advirtamos como raro. Como psiquiatras médicos, nos quedamos tan anchos, pero ¿qué pensaríamos si para la hipertensión, nos pautaran un antidiabético o la hormona tiroidea? ¿no dudaríamos de su precisión tanto diagnóstica como terapéutica?

También hay diferencia en el objetivo último que persiguen las especialidades médicas con respecto de la psiquiatría. La finalidad de las primeras es evitar la muerte del sujeto derivada de un proceso morboso natural y consecuencia directa de una disfunción orgánica o aliviar el dolor somático. La psiquiatría, sin embargo, intenta controlar la sinrazón o el padecimiento existencial. Parecen, más bien, realidades diferentes, dado que la muerte es algo universal, mientras que el sentido de una conducta o el padecimiento existencial se asocian a una cultura determinada y un tiempo histórico particular.

3.     PARTICULARIDADES DE NUESTROS DIAGNÓSTICOS

Se infiere de lo descrito anteriormente, que si no hay un agente causal nuestro diagnóstico tampoco apuntará a una lesión orgánica específica, como sí lo es, por ejemplo, un infarto de miocardio con elevación del segmento ST, el cual conllevará a una intervención determinada acorde con la lesión descrita. Conforme a esta particularidad, tanto el tratamiento como el pronóstico en psiquiatría se vuelven imprecisos. Como veremos más adelante los psicofármacos inhiben o atenúan la conducta por un efecto depresor del sistema nervioso, pero no porque estén subsanando una lesión. Así sucede, entonces, que bajo una misma etiqueta diagnóstica respiran individuos totalmente distintos con manifestaciones clínicas y conductuales tan dispares que nada tienen que ver con el diagnóstico al que quedan perpetuamente asociadas ¿Qué tendrá que ver una persona con una ideación delirante aguda que remitió y sigue con su vida en apariencia normal; con otro que decidió silenciarse para siempre; con otro cuya desorganización conductual es tal que no puede vivir más que en un centro cerrado; con otro que escucha voces comentadoras de vez en cuando y que lejos de asustarle le hacen compañía; con otro a quien le atemorizan de forma constante y vocifera para deshacerse de ellas? ¿Cómo es posible que una etiqueta diagnóstica suture toda esa discontinuidad?

Otra peculiaridad de nuestros diagnósticos se da, a veces, cuando advertimos estructuras que podemos considerar como psicóticas por los síntomas, por la manera de relacionarse, por el tipo de ansiedad, por funcionamiento general, por el peso de certeza de sus ideas, etc., pero decidimos diagnosticar de trastornos calificados como leves porque convenimos que la persona se maneja con suficiente normalidad como para no ser diagnosticada con tal losa, es decir, que en muchas ocasiones se tiene en cuenta el impacto estigmatizador e invalidante en muchos campos de su vida, que sobreviene al ser diagnosticado de una enfermedad mental ¿es este efecto estigmatizador, común al resto de especialidades médicas?

La psiquiatría debe de ser de las pocas especialidades médicas cuyo manual diagnóstico oficial cambia radicalmente sus criterios cada cierto tiempo sin que haya una causa natural o biológica que lo justifique. Sería como si de repente encontráramos en los manuales diagnósticos de cardiología que el corazón se sitúa a la derecha sin encontrar una explicación para ello ¡Como si la naturaleza cambiara en función del consenso entre un puñado de expertos!

Sobre este manual se pueden decir muchas cosas. En primer lugar, ¿no es sospechoso que se hable de trastornos mentales? Es decir, con respecto a la causa de las enfermedades mentales, si decimos constantemente, sin albergar ninguna duda, que se trata de una disfunción en la cantidad de neurotransmisores en determinadas áreas del cerebro, ¿por qué no calificarlo de enfermedad cerebral? ¿Por qué emplear términos tan difusos como trastorno y como mental? ¿Por qué teniendo la oportunidad de condensar tanta (e)videncia, en el momento de la verdad tomamos términos tan poco biológicos como trastorno, que se aleja de una supuesta lesión y por lo tanto de lo médico, y mental, que sí, en cambio, es un término más común en el terreno de la psicología, la antropología, la literatura, y otras ciencias humanistas? ¿Se trata de un volantazo desesperado para evitar una colisión mortal?

El DSM define el trastorno en términos de comportamiento, con lo cual se produce una diseminación de la patología. Por ejemplo, en vez de considerar la timidez y el nerviosismo como síntomas de una categoría clínica subyacente por descubrir, éstos se convierten en una categoría en sí misma, la fobia social. La idea de causalidad psíquica compleja o vida interior desaparece, para definirse como acausal y ateórico. Y ¿no vuelve a ser una contradicción permanecer en el terreno médico y erigirte sin causa biológica alguna para justificar un diagnóstico? Se desmorona la diferencia entre el síntoma y la estructura. Cualquiera puede tener un tic, una fobia, un desorden alimenticio, una obsesión, pero deberíamos estudiar qué lugar ocupa eso en la vida del individuo. Se da validez a la parte por el todo, por ejemplo, una conducta obsesiva te convierte en un neurótico obsesivo; una conducta histérica en un histérico. Se borra, en definitiva, la diferencia entre lo superficial y lo profundo, con lo que cada vez se generan más categorías clínicas facilitando que cada aspecto de la condición humana pueda convertirse en un trastorno. Parece que, cuanto más ligeros sean los criterios diagnósticos, mayor sector de la población abarcará y más fácil será diagnosticar y tratar una conducta.

Otra característica resaltable, es que a veces se fuerzan diagnósticos para diferentes finalidades, como por ejemplo para buscar recursos sociales, para introducir a la persona en protocolos que aseguren un mayor seguimiento y adherenciao para cumplir con programas específicos, pues si no se llega a un mínimo de determinadas etiquetas diagnósticas no te financian o te penalizan. Por ejemplo, en un determinado CSMA tienen que llegar a un 33% de diagnósticos TMS (trastorno mental severo) a final de cada año, o si no la administración multa con una sanción económica. El usuario debe adaptarse al dispositivo y no al revés ¿Tendría que ser así si nos rigiéramos por leyes de la naturaleza?

Operamos desde lo biológico y, sin embargo, en nuestra práctica clínica nunca solicitamos una sola prueba biológica diagnóstica. ¿No es eso algo cuestionable? Toda gira entorno a esta teoría, justificando así el tratamiento psicofarmacológico y el aferramiento al mismo de forma crónica, desconociendo, contradictoriamente la calidad y la cantidad de receptores/neurotransmisores del paciente que tengo delante. Jamás va a basarse en algo real que yo le pueda mostrar a esa persona, sino que se creará un discurso sobre un imaginario que tanto él como yo debemos aceptar.  De hecho, en el resto de las especialidades médicas, si, bajo un supuesto, se hace una prueba diagnóstica y finalmente no resulta confirmatoria, se sigue buscando la causa o finalmente se define la enfermedad como idiopática, pero no se afirma o se generaliza de continuo algo indemostrable.

La cuestión es, ¿nos son de utilidad los diagnósticos si no sirven para precisar, desde un punto de vista estrictamente biológico, una prueba diagnóstica, una lesión específica, un pronóstico o concretar un tratamiento específico? ¿Qué diferencia hay, desde el periscopio positivista, entre una paranoia, una reacción psicótica breve, una psicosis cíclica, un estado confusional o una psicosis tóxica? ¿Cómo se explica desde la teoría de los neurotransmisores tal diferencia? ¿Qué diferencia hay desde esta óptica entre una idea obsesiva, una ideación deliroide, una idea delirante transitoria, una creencia superficial, una convicción profunda, una rumiación o una preocupación? ¿No apunta esta imprecisión biológica a un intento forzado de delimitar lo que es subjetivo?

En relación a este apartado, hay un fenómeno muy difícil de sortear que resulta de diagnosticar una enfermedad mental. Desde ese momento, toda manifestación de malestar es sospechosa de principio de descompensación y, como reacción habitual del facultativo, reajustará la pauta farmacológica. Es como si se estableciera un sentido unívoco e incuestionable, que parte de una idea inamovible y que seguramente estará avivado por varios condicionantes, como, por ejemplo:

  • El escaso tiempo. Sucede que para abordar una situación que quizá requeriría de días para poderse esclarecer y dar el margen necesario para que la persona pusiera palabras a su malestar, el facultativo, por el contrario, se ve impelido a dar respuesta en quince o treinta minutos cada tantos meses.
  • El espacio. Tal situación se encara en un lugar que tiene la misma conformación que cualquier otra especialidad médica, es decir, que la persona queda posicionada como una enferma o pasiva ante su padecimiento. ¿Es similar el seguimiento de una anemia que el de un estado mental con todos sus condicionantes? ¿No nos obliga esta disposición a valorar el problema en términos absolutos, y, por lo tanto, en dar una respuesta generalizada, y no de forma relativa, es decir, teniendo en cuenta el contexto en el que se desarrollan los acontecimientos?
  • La presión. Ésta se ve facilitada al no poder supervisar la situación con más continuidad, lo cual está condicionado, a la vez, por la carga burocrática y clínica de los cientos de pacientes agendados. Lo peor de esto, no es la carga asistencial en sí, sino que mucha de ésta se aleja de lo que, supuestamente deberíamos hacernos cargo, es decir estados mentales patológicos, y se acaba acogiendo toda forma de malestar social, por ejemplo, gente desempleada, inmigrantes sin papeles que se por un lado se les cobija pero que a los dieciocho años se les echa a la calle sin muchas explicaciones, personas sin posibilidad de recursos sociales que se acogen a la enfermedad mental como última salida, etc. No es tanto el hecho de no querer dar salida a toda esta mescolanza de malestar, que no se puede y que acaba por congestionar nuestras consultas volviéndolas inoperantes, sino que da la sensación que se enmascara la insuficiente respuesta social y política con la enfermedad mental. Por ejemplo, no es que no haya recursos para ayudar a una persona que debe ejercer de cuidadora principal de sus padres enfermos y dementes, que además mantiene con su único sueldo a su familia dado que a su marido le han echado de su empresa con cincuenta y un años y no encuentra trabajo a su edad, y esté lógicamente agotada, sino que tiene un trastorno adaptativo mixto. Es decir, que, dándole la vuelta a la tortilla, es la persona que, supuestamente, por sus debilidades biológicas o genéticas no da la respuesta suficiente, a una situación ya de por sí imposible, y no es capaz de adaptarse. ¿No seremos cómplices, con nuestro proceder, de una sociedad desequilibrada? ¿Sirve de algo ese diagnóstico para esa persona o para el psiquiatra que debe codificarla?
  • El apremio ejercido por el entorno. Personas alrededor de la de quien ha sido diagnosticado de un trastorno mental, han sido, normalmente, psico-educadas con la visión unívoca de la enfermedad mental, se alertan por una inminente descompensación cuando detectan determinados signos. Se da en ocasiones que una clínica determinada es tolerada tanto por el paciente como por el facultativo, sin embargo, la situación cambia cuando ésta entra en confrontación con más personas o en convivencia. Se puede dar el caso que, ante esa misma clínica, en un caso se pueda sobrellevar y en otro caso se deba proceder a un ingreso por la tensión que se va generando. Ocurre que este factor agravante, en la mayoría de casos, pasa desapercibido, y, sin embargo, en mi opinión, contribuye a fijar el síntoma y así favorecer la cronicidad.

Estos son sólo algunos de los factores condicionantes a los que el profesional en psiquiatría queda sometido, y, en consecuencia, empujado, más que a dar una respuesta meditada y particular, a descomprimir a ultranza esa tensión generada por factores que incluso no tienen que ver con esa situación de supuesta descompensación. En cualquier caso, la intervención pasará por medicar o derivar. ¿Este tipo de acciones, con el tiempo, no van silenciando al sujeto que padece esos síntomas? ¿No le va arrastrando inexorablemente a la posición de enfermo? ¿No se va cronificando también el facultativo? ¿No va éste abandonando, con el tiempo, otras maneras de pensar la situación y por lo tanto de ofrecer otro tipo de respuesta?

Da la sensación de no haber noción de que determinados padecimientos tienen un determinado ritmo, y requieren, quizá, de un acompañamiento solamente, pero que en ningún caso remiten a una enfermedad o supuesta descompensación de la misma. Dado que sólo hay un sentido al malestar, sólo puede haber una respuesta o solución al mismo, y, tanto el paciente como el facultativo, quedan entonces atrapados por el mismo axioma.

Me pregunto si el actual proceder de la psiquiatría médica, no hace más que reforzar una y otra vez la enfermedad, dando un sentido patológico a procesos que, quizá con una relación de confianza y acompañamiento suficiente, se pueden ir atemperando. Me pregunto también, si este proceder desde el principio y durante años no coarta otras posibles salidas a ese padecimiento y se empobrece con el tiempo un yo con otras posibilidades de identificación. ¿No hay una parte del sujeto que se va ahogando y otra, por el contrario, se ve forzada a asirse al flotador único de la enfermedad? ¿No es posible que este proceder, con el tiempo suficiente, debilite a un individuo que debe resignarse a respuestas únicas e implacables?

4.     SOBRE NUESTROS TRATAMIENTOS

Normalmente, en la medicina primero se hace una investigación exhaustiva, por ejemplo, se busca un marcador biológico, una proteína, una enzima, una molécula y luego se hace un fármaco a medida. Es decir, que se hace una llave para abrir una puerta determinada. En psiquiatría, por el contrario, se validó una llave en concreto y se hizo la puerta a medida.

En el caso de los fármacos antipsicóticos parece ser que fueron descubrimientos casuales y sin relación con alguna alteración fisiopatológica. Por ejemplo, la clorpromazina se utilizaba como tranquilizante en la anestesia; la reserpina para tratar la hipertensión; la iproniazida para tratar la tuberculosis; el urato de litio para sedar a cobayas antes de experimentar con ellas. Lo que sucedió es que las cualidades narcóticas de dichos fármacos se promocionaron y se equipararon a la retórica de cura y tratamiento. Pasaron de ser sujeciones químicas, equivalentes a las sujeciones mecánicas, a curas de precisión, por parte de campañas de marketing de determinadas corporaciones.

Los efectos que se apreciaron tras la toma de dichas sustancias sirvieron de acorde puente para reforzar la armadura médica. Uno de los efectos más comunes que producen es la indiferencia frente al entorno. Actuaban como una camisa de fuerza química, de hecho, no hay que olvidar que el término original que designaba a estas medicaciones era neuroléptico, el cual significa, literalmente, sustancia que ata o detiene al sistema nervioso. Se deduce pues, que dicha sustancia reducía la actividad cerebral en todas sus facetas, lo cual permitió que pasara de ser un tranquilizante o supresor del sistema nervioso a un antipsicótico, es decir a actuar en el proceso químico, supuesto, de la psicosis y revertirlo.

¿Significa que quien responde a dicha sustancia reduciendo, por ejemplo, la impulsividad, la ansiedad, o en el insomnio, es un psicótico? ¿Se trata entonces de un antipsicótico, o es más lógico definirlo como neuroléptico? Sirva como anécdota obtenida de la práctica diaria, que no se considera válido el resultado de un test de inteligencia de una persona que tome de forma crónica psicofármacos ya que se considera que dichas substancias entorpecen el rendimiento psíquico general ¿No dibuja este ejemplo más a un neuroléptico que a un antipsicótico de precisión? Atribuir el papel de la conducta humana a los neurotransmisores sería como atribuir la existencia de la literatura a la tinta de la pluma o decir que hablamos gracias a la boca, sin contemplar los eslabones que anteceden a la consecuencia final. Necesariamente se requiere de un soporte material o biológico, pero de este no se infiere la conducta manifiesta. Si se trata de enfermedades de causa biológica, y, por tanto, por la alteración rigurosa de una sustancia natural ¿por qué no está presente en el resto de las especies animales, y sí en cambio el resto de enfermedades somáticas? ¿no tendrá que ver más bien con el lenguaje, el deseo, y en definitiva con el campo simbólico? ¿no estará este último particularmente desarrollado en la especie humana y por lo tanto estará regido por reglas sui generis?

Asimismo, los intentos de abordaje a partir de según qué modelos psicológicos pueden ser igualmente alienantes. Partiendo de que el diagnóstico en salud mental es un constructo teórico de valor parcial y no absoluto, es decir, que va variando según el momento histórico o el contexto médico en que se encuentra el sujeto, valga como ejemplo la homosexualidad, y no del hallazgo de una sustancia universal, se tratará un determinado padecimiento con ideas generales acorde a tal construcción, alejándose, consecuentemente, de lo genuino de la persona que lo sufre. Dichas intervenciones estarían en la misma línea que anteriormente comentábamos, que no sería otra que la de crear una potente matriz donde el paciente se vería impelido a identificarse.

 

5.     LA HERENCIA DE LA ENFERMEDAD MENTAL

Otro de los capítulos donde la psiquiatría médica se vuelve borrosa en su intento de aproximarse a la medicina, es sobre el tema de la herencia genética de la enfermedad mental. Parafraseando a M. Foucault, la herencia [parece] es una manera determinada de dar cuerpo a la enfermedad en el momento mismo en que no se la puede situar en el plano del cuerpo individual.

Constantemente se escucha que hay un claro componente hereditario, pero no hay suficientes pruebas genéticas para confirmarlo o que hay un claro componente hereditario, pero también hay casos inaugurales de enfermedad. ¿No es eso último algo contradictorio, o que por lo menos, debería motivarnos a poner nuestra atención a esos últimos casos y no los primeros? ¿Cómo se puede explicar un mismo hecho desde dos puntos de partida contrarios y llamarlo evidencia? Los eslóganes en el ámbito de la psiquiatría suelen dibujar el trayecto de una estrella fugaz: con gran intensidad al principio, pero desvaneciéndose rápidamente. Se inicia un artículo hablando de una evidencia irrefutable y dos líneas después se rectifica. ¿Es equiparable la psiquiatría con la evidencia de una ciencia pura como la física o las matemáticas? ¿Se puede trasladar la subjetividad humana, con pruebas antropométricas, puesto que no disponemos de analíticas ni pruebas de imagen, a la ciencia? ¿No nos arriesgamos a caer en un reduccionismo extremo y alienante? Un aspecto que me llama la atención en este mismo capítulo es que siempre se habla de genes, que se activan y se desactivan, cual patrón mendeliano, siempre sin participación alguna del individuo, pero se obvia que el crecimiento psíquico y cerebral se construye por medio de su entorno, en las primeras etapas de la vida. Inclusive si nos centramos exclusivamente en el punto de vista biológico, parece que hay ciertas condiciones que facilitan la liberación de factores neurotróficos, así como la cantidad y calidad de conexiones neuronales en las primeras etapas de la vida y en cambio, otras situaciones que lo obstaculizan. En comparación con lo que sucede con los seres humanos, la conducta del resto de animales, en su hábitat natural, no requiere de ningún aprendizaje previo y está adherida filogenéticamente a los miembros de una especie, es decir, que se pone en marcha por instinto. Por ejemplo, nacen y nadie les enseña a caminar, comunicarse, a comer, a identificar a sus depredadores, etc., sino que es algo, que se despliega automáticamente en cada miembro de la especie, sin excepción. Es decir, estas conductas tienen su causa en la naturaleza misma, son innatas.

Este despliegue, en cambio, en el ser humano no es algo natural, sino fruto de la cultura, y, por lo tanto, serán conductas inherentes a un momento histórico, a una comunidad, a una unidad familiar con idiosincrasia propia, y, por consiguiente, adquiridas. ¿No resultarán las primeras etapas de la vida cruciales para la formación del campo simbólico, el lenguaje, y a consecuencia de éste advendremos disímiles con respecto de los demás miembros de nuestra especie?

En la práctica clínica, aunque no es algo que se pueda generalizar, parece más lógico entender el estado mental de una persona por su biografía o su explicación subjetiva de sus acontecimientos vitales, que, atribuyéndolo a una activación o desactivación caprichosa de una serie de genes, lo cual, en última instancia, será algo imaginario e inaccesible, tanto para el facultativo como para la persona que tenemos delante.  ¿Es equivalente que en las primeras etapas de la vida haya un encuentro armónico con nuestros cuidadores, o como diría Winnicott, una madre suficientemente buena, que una situación de abandono o de negligencia? ¿Qué entendemos por predisposición genética exactamente? Esto último, se predica constantemente como un mantra, pero resulta difícil de explicar de manera lógica y desgranando los acontecimientos desde el gen hasta una conducta determinada. ¿No serán las manifestaciones psiquiátricas consecuencia de las particularidades del desarrollo de nuestro campo simbólico en interacción con las circunstancias del entorno? ¿Igualmente, la enfermedad mental es algo aislado al entorno que la rodea o su curso puede verse modulado por la interacción con éste? ¿No deberíamos poner el énfasis en entender, además de a aquellas personas que padecen enfermedad mental y tienen antecedentes familiares diagnosticados, a las que, por lo contrario, no los tienen? ¿Por qué parece que desde el cientificismo hay cierta inclinación en anular una posición activa del sujeto frente a su padecimiento?

 

6. ¿CRÓNICOS O CRONIFICADOS?

Cuando en nuestros dispositivos se habla de que alguien es un crónico, hay cierto remusgo de empobrecimiento o de deterioro a lo largo del tiempo. Desde la visión neo-kraepeliana actual, se podría entender tal proceso asumiendo que la propia enfermedad (precoz) conlleva un (supuesto) deterioro biológico y, por tanto, un menoscabo de todas las facultades psíquicas. Sin embargo, me resulta inaceptable pasar por alto los aspectos comentados hasta el momento.

La teoría médica de la enfermedad mental se basa todavía en un supuesto, y no algo en lo que haya un consenso unánime, ya que, de ser así, hubiera sido transferida a los dominios de la neurología, lo cual, por otro lado, sí ha sucedido con la demencia senil o enfermedad de Alzheimer. Siendo esto todavía así, ¿cómo es posible que se transmita con tanta determinación esta concepción sin albergar, si quiera, alguna duda? Si los diagnósticos no nos sirven para señalar una lesión, un tratamiento ni un pronóstico concretos, ¿es lícito psico-educar a la persona proporcionando un sentido único a su padecer? ¿Le es útil a la persona o al facultativo? ¿Es posible que tenga una repercusión negativa a largo plazo o que esté coartando posibilidades de mejoría? ¿Y, es posible, además, que la misma medicación a largo plazo favorezca el deterioro cerebral?

Pese a la debilidad explicativa de la enfermedad mental desde la óptica médica, los dispositivos institucionales están dispuestos en función de estas premisas. Dando por válida esta perspectiva, ¿para qué se necesita ver al paciente? Seguido al diagnóstico, se despliega de forma automática un panóptico del que el usuario, en continua inspección, ya no puede escapar, éste queda marcado y su subjetividad invalidada en pro de un falso self generalizado fruto de la psicoeducación. Uno no es consciente de cuánto desconoce a la persona que tiene delante, hasta que hace números. Si la media de visitas en un centro de salud mental corriente es de una vez cada tres meses y cada visita, siendo generosos, es de treinta minutos (en algunos dispositivos puede ser incluso la mitad de tiempo), estaríamos asistiéndolo alrededor de dos horas al año. Repito, dos horas al año.

La pregunta inevitable es ¿[puedo ayudar a alguien] que ha caído por el agujero de la psicosis [dedicándole dos horas al año]? Suponiendo que en este centro se filtra los casos más complejos y graves en cuanto a salud mental se refiere ¿es el tiempo adecuado que debo dedicar? ¿Puedo con este tiempo, mínimamente, conocer su realidad interna y externa?Desde cualquier otra óptica es un tiempo ridículo, sin hablar del condicionamiento que origina el espacio o las indumentarias semejantes a cuando nos tienen que valorar sacar unos puntos, sin embargo, desde la (im)postura oficial es tiempo más que suficiente. Desde este enfoque, los fármacos cobrarán un valor imprescindible, ya que la única manera de actuación sobre esa persona no es mediante la construcción de una relación transferencial particular, la reflexión conjunta, el cuestionamiento o el abordaje de unas necesidades concretas, sino mediante un sometimiento disciplinario del cuerpo y de sus emociones, con fármacos y psicoeducación. Como ya hemos explicado antes, debe tenerse en cuenta, además, que el facultativo ambulatorio tiene su agenda colapsada, con lo cual, la posibilidad de escapar de la fatiga y la tensión, es improbable, reduciéndose indefectiblemente la capacidad de reflexión, cuestionamiento o posibilidad de particularizar el caso. Así pues, la respuesta desde la institución, generalista, inflexible y defensiva, está, con mucha probabilidad, asegurada.

Otro punto interesante es el tema de los dispositivos supuestamente más horizontales, como son los clubs sociales o los centros de día. Siempre me ha llamado poderosamente la atención, que espacios cuya finalidad responde a la inserción social, la rehabilitación o la integración, reciban el mismo nombre que aquellos otros a los que nos destinan cuando somos improductivos socialmente, dementes o un estorbo. Por ejemplo, los centros de día de ancianos. Otra contradicción que me suscita es que la mayoría de veces, la persona se inicia en estos centros tras dos y tres décadas de institución médica y no, curiosamente, desde el principio. ¿No se infiere del nombre su verdadera finalidad? ¿Se busca realmente tras la derivación a estos dispositivos reorganizar el proyecto de vida de la persona y un cuestionamiento conjunto de su situación particular, así como un ánimo de prosperidad?

Después de subrayar estos puntos, ¿no es posible que participemos, de alguna manera, en este proceso degenerativo si desde el principio devolvemos como única imagen la de enfermo mental a la que empujamos a la persona a aferrarse? Si añadimos, además, que durante años la toma de medicación continua y, en algunos casos creciente, con el impacto físico implícito que conlleva, ¿no contribuirá a su empobrecimiento e inhibición progresivas?, es decir, ¿a la cronificación? ¿No se instauraría un proceso deletéreo semejante en una persona que se resigna a dar vueltas en círculo sin posibilidad de otros alicientes, expectativas o posibilidades de identificación? ¿No es inmanente en la cronificación, la resignación y la desesperanza? Si consideramos la psicosis como un desmoronamiento dramático de las identificaciones que hasta el momento sustentaban al individuo, ¿no sería más adecuado posibilitar cuantas más identificaciones y desde el principio, mejor, en vez de dedicarlo a protocolos, test y programas de psicoeducación? ¿No desalentamos, con nuestra manera de aproximarnos, al sujeto que existe detrás de los síntomas?  La pregunta pues, sería ¿son crónicos o cronificados?

 

7.  AVANCES EN PSIQUIATRÍA

Bien pensado, ¿qué avances, en estos doscientos años de psiquiatría médica ha habido?

  • En cuanto a hallazgos biológicos, me viene uno a la cabeza, la enfermedad de Al haber consenso de una lesión cerebral objetiva ha pasado en el acto a ser tratada como una enfermedad cerebral, no una enfermedad mental y por lo tanto a ser catalogada dentro de los diagnósticos de neurología. Todo y eso, si seguimos rascando, vemos que hay casos de personas que, aun habiendo alteraciones cerebrales post mortem sugerentes de Alzheimer (cuerpos beta-amiloide), en vida nunca manifestaron la clínica. ¿No nos sugiere este ejemplo que hay algo que trasciende a la materia palpable? ¿Quizá nuestra dimensión simbólica? Siempre me he preguntado, lo cual también es muy visible en la práctica diaria, ¿por qué hay personas de cierta edad, que, casualmente se demencian cuando se quebranta el trayecto, hasta el momento constante, de su vida? Por ejemplo, una jubilación. En estos casos, dado que no se contempla que personas de edad avanzada puedan debutar con cuadros psiquiátricos puros (¿puros quiere decir no biológicos? pero ¿los trastornos mentales no son de causa biológica?), se suele hacer una prueba de imagen que se da como válida cuando el cerebro presenta signos de atrofia. Sin entrar en detalles, se trata de un proceder de nuevo impreciso, ya que la mayor parte de la población anciana puede presentar signos de atrofia en una neuroimagen y, sin embargo, no tener correlato, en absoluto, con su conducta. Una vez más, se sale del paso con sordina, obviando otras argumentaciones. Aceptando la premisa de la atrofia cerebral como origen de la conducta disfuncional en personas de edad avanzada, ¿por qué causalmente después de tal o cual desencadenante vital?
  • En cuanto a los tratamientos farmacológicos, sí parecen, a corto plazo, ser menos dañinos, aunque a largo plazo y altas dosis, que es lo que muchas veces sucede en condiciones de cronicidad, no parece estar tan claro. Actualmente, se destila la forma depot, que es justificada como un tratamiento más cómodo para el paciente (y para el facultativo, sobre todo, que no debe preocuparse más por la adherencia del paciente al tratamiento farmacológico). Sin embargo, en mi opinión va en detrimento de su autonomía y de su responsabilidad en cuanto a la toma de medicación y sus posibles consecuencias. En definitiva, le hace ser más pasivo. Contrariamente, seguimos administrando fármacos clásicos, algunos incluso con más de cincuenta años, ya que, con el tiempo, los fármacos de primera línea, o incluso las formas depot, pierden su efectividad y es necesario un mayor efecto neuroléptico. Otro aspecto sobre los tratamientos que me es llamativo, es la intensa promoción de un procedimiento tan antiguo y controvertido como la terapia electro-convulsiva. Lo que me pregunto es, si en el resto de la medicina se siguen promoviendo las purgas o las sangrías. Este aparente estancamiento en el dominio terapéutico, con respecto al resto de especialidades médicas ¿no es un indicio de la obcecación en una diana que no existe? ¿No estaremos confundiendo las causas con las consecuencias? ¿No estaremos tratando de apagar las alarmas en vez de detener el fuego que las activa?
  • Otro aparente avance podría ser el hecho de que actualmente no existan, por lo menos en nuestro ámbito territorial, los manicomios. No obstante, se sigue enviando a la gente, y a edades muy tempranas, tanto a centros residenciales, como a centros de larga estancia. También cabe mencionar la cantidad de personas que están tuteladas de forma crónica, sin que se vuelva a reevaluar la situación, perdiendo, en consecuencia, la mayoría de sus derechos civiles.

Parece claro que estamos tan lejos de una cura de la enfermedad mental, como al principio, pero ¿hemos mejorado, en ayudar a integrar al loco, en la sociedad? ¿No debería ser nuestra prioridad des-alienar más que curar?

Si ha habido mejoría en la evolución de las enfermedades mentales, no me parece que haya sido por el desarrollo de nuevos fármacos, o por el mayor conocimiento biológico de la enfermedad mental, sino, y a pesar del enfoque actual, porque en suma hay mayor asistencia, programas de rehabilitación, centros de día, clubes sociales, atención domiciliaria, grupos de terapia, etc., lo cual, es posible, que se traduzca en mayores oportunidades de deseo, mayor posibilidad en la satisfacción de las necesidades básicas, nuevos posicionamientos interpersonales o mayor presencia en momentos de soledad.

Tomando esta inferencia como válida y concluyendo ¿no sería más acertado dedicar el esfuerzo económico y humano, no tanto a la generación de nuevas medicaciones, o en ejercer como un dispensador, sino en crear dispositivos más horizontales, y desde un buen principio, personalizar cada situación al máximo, valorar las necesidades de la persona, así como poder abordar lo mejor posible las circunstancias familiares y sociales que la envuelven? ¿No deberíamos asumir nuestras contradicciones y debilidades para poder avanzar en una dirección más próxima a la realidad de cada individuo? ¿No apunta la psiquiatría estar más cerca de las disciplinas humanistas que de las médicas? ¿No refleja, esta terquedad actual, el miedo a enfrentar situaciones que desarmen nuestros sempiternos argumentos? o, más aún ¿no temeremos, en el fondo, poner en cuestión una posición de reconocimiento o poder? ¿Quizá de comodidad o de ignorancia?

¿Cómo se entendería, si no, aferrarse a argumentaciones, hasta la fecha, tan contradictorias?

 

 

Julio Company Ortega. Psiquiatra de la Seguridad Social

Barcelona, 29 de septiembre de 2019

 

BIBLIOGRAFÍA

  • LEADER, D.: ¿Qué es la locura?, F. Mexico, Editorial Sextopiso, 2013
  • SZASZ, T.: El mito de la enfermedad mental, Círculo de lectores, ensayo contemporáneo, 1999
  • LANTÉRI-LAURA, G: Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatría moderna, Madrid, Editorial Tricastela, 2000
  • FOUCAULT, M: El poder psiquiátrico, Buenos Aires, Argentina, Editorial Fondo de Cultura Económica, 2005
  • WINNICOTT, D.W.: Realidad y juego, Barcelona, Editorial Gedisa, 2013
  • COLINA, F.: Sobre la locura, Valladolid, Editorial Cuatro, 2013
  • HUERTAS, R. Otra historia para otra psiquiatría, Barcelona, Editorial Pensodromo 21, 2017
  • MATILLA, K.; CARREÑO, J.: Lo que tu psiquiatra nunca te dijo, Barcelona, Editorial Xoroi, 2018
  • SCHREBER, P.: Sucesos memorables de un enfermo de los nervios, Madrid, Editorial AEN, 2018
  • PETEIRO CARTELLA, J: El autoritarismo científico, Málaga, Ediciones Miguel Gómez, 2010

 

Este trabajo fue presentado en forma resumida por exigencias de tiempo, en el espacio de Sesiones clínicas de Apertura en octubre 2019.